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平定县人民政府关于印发平定县城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知
发布时间:2017-10-25 10:09:32 来源:[原创] 浏览次数:4681 【字体大小】:

平政发〔201752

 

平定县人民政府

关于印发平定县城乡居民基本医疗

保险制度实施意见的通知

 

各乡(镇)人民政府,县直各有关单位:

《平定县城乡居民基本医疗保险制度实施意见》已经县人民政府同意,现印发给你们,请认真遵照执行。

                                              平定县人民政府

                                                  20171012

 

平定县城乡居民基本医疗保险制度实施意见

 

根据山西省人民政府《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》(晋政发201736号)和阳泉市人民政府《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》(阳政发201713号)文件精神,为进一步完善我县城乡居民医疗保险制度,结合我县实际,制定本实施意见。

一、覆盖范围和筹资政策

(一)参保范围。

在本县行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的其他所有城乡居民,主要包括以下人员:各类学生(包括中小学、职业高中、技校大中专学生)、少年儿童和其他非从业城乡居民;灵活就业人员;取得本县居住证且未在原籍参加基本医疗保险的外来务工人员等流动人口及其未成年子女;已参加城镇职工基本医疗保险,因企业经营不善,无力缴纳城镇职工基本医疗保险的退休职工;在政府宗教事务部门备案的本县宗教教职人员;散居在本县的困难归侨侨眷;已参加基本医疗保险现羁押于看守所、拘留所、收容教育所、强制隔离戒毒所的被监管人员等,可按有关规定参加城乡居民基本医疗保险。武警山西总队所属基层部队官兵等各类人员,也可按《山西省人力资源和社会保障厅关于将武警山西省总队基层官兵纳入城镇居民基本医疗保险的意见》(晋人社厅发〔2012126号)文件规定参加我县城乡居民基本医疗保险。

(二)资金筹集。

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式,个人缴费标准按照国家和省市有关规定统一划定,财政补助标准按每年调整后公布的标准执行。

对城乡居民最低生活保障对象、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、城市“三无”对象、农村五保供养对象等医疗救助对象的参保个人缴费部分,由县城乡医疗救助实施部门按规定给予补助;重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的残疾人的参保个人缴费部分,由相关部门给予全额资助;符合条件的建档立卡贫困人员的参保个人缴费部分,由政府按规定给予资助。享受补助的人员,各项补助不能重复享受。

城乡居民最低生活保障人员、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、城市“三无”人员、农村五保供养人员由县民政局认定;符合条件的建档立卡贫困人员由县扶贫办认定;重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的残疾人由县残联认定。

个人缴费筹集过程中,各乡镇、行政村(社区)、学校等缴费代办点要及时将城乡居民个人缴费及利息缴纳至县医保基金收入户;县医保经办机构要及时将城乡居民的参保个人缴费及利息全额缴入市级财政专户。当年城乡居民参保人数将按次年2月底前上缴到市级医疗保险财政收入户的金额为准,核准人数作为申请当年中央和省级财政补助的依据。

(三)缴费方式。

城乡居民基本医疗保险参保登记缴费时间为每年的91日至1231日,待遇享受时间为下一年度11日至1231日。

2018年起城乡居民个人缴费不再区分成年人、未成年人,个人缴费标准为180元。城乡居民基本医疗保险费一经缴纳不再退还。

县医保经办机构要按规定时间及时组织开展城乡居民基本医疗保险参保登记缴费工作各乡镇负责组织实施辖区内城乡居民医疗保险参保登记、保险费征缴和宣传等各项工作。

城乡居民以所在乡镇、行政村(社区)、学校为单位,统一办理参保登记和个人医疗保险费代征工作。通过银行pos机等方式进行缴费,尚未发放使用社会保障卡的仍以家庭为单位参保缴费,流动人员在居住地参保缴费。

中小学生和大中专院校等全日制在校学生以学校为单位进行缴费。在各大中专院校就读的学生,在校期间连续缴费的,毕业后仍可享受当年城乡居民基本医疗保险待遇(已就业并参加职工基本医疗保险的除外)。

新生儿参保由代理人持新生儿本县户籍手续按规定办理参保登记手续,自出生之日起90日内办理当年参保缴费手续的,从出生之日起享受当年医疗保险待遇;在参保缴费期内出生,并在缴费期内办理次年度参保缴费手续的,自出生之日起至1231日享受当年度居民医疗保险待遇,并享受次年度医疗保险待遇。

武警部队官兵参保缴费应按财政补助标准和个人缴费标准由武警部队全额缴纳。

上年度参加城乡居民基本医疗保险并缴费,本年度错过缴费期的参保城乡居民,保险费可按当年个人缴费标准和财政补助标准由个人全额缴纳,从缴费之日起满30日后开始享受城乡居民基本医疗保险待遇。

(四)医保关系转移接续。

城乡居民参保人员在省内转移参加职工基本医疗保险后,城乡居民参加医疗保险实际缴费年限可折算为职工基本医疗保险参保缴费年限,按每5年城乡居民基本医疗保险缴费年限折算为1年职工基本医疗保险缴费年限,与职工基本医疗保险缴费年限累计计算。

二、待遇标准

城乡居民参保登记缴费后,次年11日起至1231日享受医疗保险待遇,参保居民按规定就医后发生的医疗保险范围内的医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金支付。城乡居民基本医疗保险基金由住院统筹基金和门诊统筹基金构成,住院统筹基金主要支付住院和规定的门诊大额疾病政策范围内的医疗费用,门诊统筹基金主要支付门诊统筹政策范围内的医疗费用。

(一)住院支付

城乡居民医疗保险制度整合后,住院医疗费用基本医保起付标准、支付比例按全省统一标准(见下表)执行。各级定点医疗机构要严格控制医保目录外的药品、检查、诊疗项目占比和高值耗材的使用,医保目录内统筹基金在各级定点医疗机构的支付比例按下表规定执行。

城乡居民基本医疗保险住院待遇标准

医疗机构

三类收费标准(二级乙等及以下)

二类收费标准

(三级乙等及二级甲等)

一类收费标准

(三级甲等)

县级

省、市级

省、市级

省外

起付标准

100

400

500

1000

1500

支付比例

85%

75%

70%

60%

55%

1)统一城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额标准。2018年度城乡居民基本医疗保险统筹基金支付最高封顶线为7万元。(以后年度城乡居民基本医疗保险统筹基金支付最高封顶限额将根据基金运行情况适度调整)。

22017年度,对于原城镇居民参保患者在201771日以后入院的,其结算费用(包含门诊大额疾病累计医疗费用部分)在原5万元封顶线至7万元封顶线之间合规的医疗费用,县医疗保险经办机构对其手工结算补差。2017年度原新农合基本医疗保险封顶线仍按照18万元执行。

3)降低起付标准。2018年度参保人员年内二次以后住院费用报销起付标准比现行起付标准降低50%2017年仍按原城镇居民医保和原新农合政策执行)。

4)统一用药品种范围。农村居民与城镇居民执行全省统一的医疗保险药品目录。

(二)门诊统筹

201811日起,城乡居民门诊统筹基金筹资标准提高到每人每年100元。门诊统筹基金将主要用于支付参保患者本人在“两定机构”发生的医药费、医事服务费、家庭医生签约服务费和参保患者门诊慢性病等医药费用的报销。门诊统筹基金年内未使用的可结转下年度累计使用。

门诊统筹基金管理使用办法(包括相关门诊费用支付标准、门诊大额疾病认定标准和待遇支付标准、经办方式等)按照上级相关文件精神,另行制定。

2017年度原城镇居民和原新农合的门诊统筹政策,仍按照原政策执行。

参保城乡居民在参保缴费完成后可自愿就近选择二级及二级以下定点医疗机构就医,并可使用个人门诊统筹补偿金支付医疗费用,门诊统筹补偿定额标准不足时,由参保居民现金支付;在选定门诊统筹定点医疗机构以外的其它医疗机构发生的,由参保居民现金支付。所选择的门诊统筹补偿定点医疗机构可根据就医需要随时调整,且无需进行门诊补偿备案。

(三)生育保障

连续缴费满两年以上的参保居民,参保期内发生符合计划生育政策规定的生育医疗费由城乡居民基本医疗保险基金定额支付。支付标准为:住院医疗费用政策范围内,顺产生育为1000元,剖宫产生育为3000元;低于限额标准的按实际发生额支付。

参保居民生育期间行剖腹产手术时并进行其他手术治疗,以及因本人发生疾病引起的保胎、引产、流产、生育所发生的医疗费用,经医疗机构诊断明确,且有相关的治疗费用,按照我县有关住院的结算规定办理。

参保居民符合计划生育政策规定,七个月以上(210天以上)的流产住院费用,按照城乡居民基本医疗保险基金生育政策限额支付。

建档立卡的贫困参保孕产妇在县域内定点医疗机构住院正常分娩的,正常自然分娩的医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金在规定病种支付标准内全额支付。

(四)未成年人意外伤害

参加城乡居民基本医疗保险的学生,在校园内发生的意外伤害事故治疗终结后,报销政策暂定为:其急诊门诊费超过100元以上的部分,由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付60%,城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每年5000元。

(五)按病种付费

按照国家发改委、国家卫计委和人社部《关于推进按病种收费工作的通知》(发改价格〔201768号)文件要求,加大医保支付方式改革力度,加强基本医保基金预算管理,实现对医疗行为的有效激励约束。在协议医疗机构全面实施总额控制,重点做好100种以上疾病按病种付费工作。对原城镇居民医保和原新农合目前开展付费方式改革的医疗机构,在新政策下达前仍按原方案执行。

(六)重大疾病医疗救助

参保人员患有肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、宫颈癌、乳腺癌、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病等22类疾病的,纳入“重大疾病医疗救助保障范围”按病种结算,其中参保贫困家庭儿童中1-14周岁(含14周岁)患有先天性心脏病住院的医疗费用,由城乡居民医保基金支付70%,由慈善基金会补助30%,实行免费救治;参保人员患有肺癌、食道癌等21类重大疾病住院医疗费用,由城乡居民医保基金支付70%,符合救助条件的由民政部门医疗救助基金补助20%,超出限(定)额标准的医疗费用由指定救治的医院承担。

(七)特殊参保人群保障

持有《山西省计划生育特殊困难扶助证》的参保人员,享受城乡居民基本医保门诊大额疾病待遇,统筹基金支付比例提高20%;对在县级以上医院住院的,住院统筹基金支付比例提高10%:在乡镇卫生院住院的,只需缴纳起付线费用,政策范围内医疗费用全部由住院统筹基金支付。

三、大病保险制度

参加城乡居民基本医疗保险人员,均纳入城乡居民大病医疗保险保障范围。2018年度城乡居民大病医疗保险筹资标准提高到每人每年60元。政府通过购买服务的方式,由商业保险机构承办大病医疗保险。

(一)起付标准

城乡居民大病保险报销起付线统一调整为10000元,年度内累计发生的医疗费用最高支付限额仍为40万元。

对建档立卡的贫困人员、特困供养人员、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、孤儿、丧失劳动能力的重度残疾人、计划生育特殊困难家庭成员参加城乡居民基本医疗保险的,大病保险起付线标准仍按5000元执行。

(二)支付比例

取消大病保险分段补偿办法,参保居民住院及门诊大额疾病医疗费用(2018年度起,大病保险不再支付门诊大额疾病医疗费用)医保目录内个人自付超过1万元以上部分,由大病保险资金统一按75%的比例支付。

(三)二次补偿

经城乡居民大病保险按规定支付后,合规的个人自付超过5万元以上部分,再按50%的比例支付。

四、就医管理

(一)分级诊疗

县医保经办机构按照山西省卫计委《关于建立新农合分级诊疗制度的指导意见的通知》(晋卫〔201546号)文件规定,引导定点医疗机构和参保人员积极配合卫生计生部门开展分级诊疗工作,落实基本医疗保险分级诊疗政策,调整医保网络信息系统,明确转诊流程,稳妥推进城乡居民基本医疗保险政策支持分级诊疗工作。

(二)就医结算

城乡居民基本医保参保人员就医须持社会保障卡或《阳泉市城乡居民基本医疗保险证》到定点医疗机构就医。并根据社保卡发放情况,待条件具备时,逐步取消《阳泉市城乡居民基本医疗保险证》,实现社保卡参保、缴费、就医“一卡通”。

(三)服务措施

城乡居民住院就医按相关规定实行“先住院后付费”,及时公布先住院后付费的定点医疗机构名单。城乡参保居民住院时须向定点医疗机构提交社会保障卡、城乡居民基本医疗保险诊疗手册、身份证等原件证明材料,防止冒名住院、套保等恶劣行为发生。县医保经办机构要积极协助定点医疗机构稳妥处理好运行过程中出现的问题,确保先住院后付费服务健康运行。

(四)考核管理

参保城乡居民在统筹地区定点医疗机构就诊发生的医疗费用,个人应负担的部分,由个人支付;统筹基金应支付的部分和大病保险公司承担的部分,由医保经办机构和大病保险承办机构统一与定点医疗机构实行定期结算,费用结算及支付应按省市相关规定做好医保支付方式改革,做好基本医疗保险、大病医疗保险与医疗救助等各项制度的政策衔接和费用结算服务工作。医保经办机构应按月与定点医疗机构结算费用,并预留5%的质量保证金,根据年度考核结果返还。考核办法另行制定。

五、医保目录和支付范围

(一)支付范围

按照省、市人社厅相关规定,统一执行省基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施支付范围标准目录。乡、村两级定点医疗机构原则上执行现有基本药物政策。

将国家规定的参保人员因病致残进行相对应的运动疗法、偏瘫肢体综合训练等29项医疗康复项目,按规定纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围。

严格按照项目内涵、限定支付范围进行费用审核和支付,防止医疗保险基金浪费和过度利用医疗保险服务。计划内免疫疫苗异常反应发生符合规定的住院医疗费纳入住院统筹基金支付范围。具体的乙类药品、部分诊疗检查项目、体内置放和一次性医用材料、急救使用血液和蛋白类制品等统筹支付比例的相关规定另行制定。

(二)不予支付范围

(1)服务项目类。挂号费、院外会诊费、病历工本费等。出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(2)非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;各种减肥、增胖、增高项目;各种健康体检;各种预防、保健性的诊疗项目(除围产期保健);各种医疗咨询、医疗鉴定。

(3)诊疗设备及医用材料类。应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(4)治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(5)其他。各种不育()症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

(6)()诊交通费、急救车费;空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;膳食费;文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

(7)国家和省基本药物目录、基本医疗保险药品目录以外的药品。

(8)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;按照国家和省规定应当由个人自付的。

(9)在城乡居民基本医疗保险非定点医疗机构就诊的,但急诊除外。

(10)国家和省、市规定的其他应由个人自付的项目。

(11)未按规定期限申报结算的住院医疗费用(城乡居民医保费用最迟结算时间为次年2月底)。

(12)私自涂改处方或自行开方索取的药品费用。

(13)因违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等发生的医疗费用。

六、定点医疗机构管理

医保经办机构要统一城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评估机制和动态的准入、退出机制。对申请条件、申报材料、评估流程、协议内容、退出机制和标牌、窗口名称等,都要进行全面规范和统一。将原城镇居民医疗保险和原新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医疗保险协议管理范围,原协议到期后,医疗保险经办机构要及时与定点医疗机构签定服务协议。

对医保定点医疗机构要加强管理,严格按照医疗保险监督管理考核的相关规定和标准进行管理和考核,管理工作中要做到日常管理和年度考核相结合,考核工作中要将协议内容和评分标准相结合,监督工作中要将专业经办部门和社会、群众、新闻媒体等监督相结合,管理检查考核结果定期向社会公布。经新闻媒体曝光,医疗保险行政、经办机构检查稽核,发现存在违规骗取医疗保险基金问题的定点医疗机构不再纳入。

将原定点医疗机构设立的医疗保险、新农合等服务窗口整合为统一的医疗保险服务窗口。定点医疗机构名称统一为基本医疗保险定点医疗机构。定点医疗机构的标牌由省人社厅统一设计样式及规格,市医疗保险经办机构负责发放和管理。

七、附则

(一)本实施意见由县人力资源和社会保障局负责解释。

(二)本实施意见自201811日起施行(以出院日期为准),此前有关规定与本实施意见不一致的,以本实施意见为准。

           
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